創(chuàng)新藥保障“最后一公里”待解：買得到、賠得快、保得起

　　2025年12月7日，國(guó)家醫(yī)保局與人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年）》（以下簡(jiǎn)稱2025年醫(yī)保目錄）及首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《商保創(chuàng)新藥目錄》），兩份目錄均將于2026年1月1日起正式實(shí)施。

　　作為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的里程碑事件，業(yè)內(nèi)人士表示，此次“雙目錄”的同步發(fā)布，意味著我國(guó)醫(yī)藥支付體系正式進(jìn)入“基本醫(yī)保+商業(yè)健康險(xiǎn)”雙輪驅(qū)動(dòng)的新階段。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)在特藥責(zé)任設(shè)計(jì)上存在“專業(yè)性不足”的痛點(diǎn)。資深從業(yè)者邁倫向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，保險(xiǎn)公司缺乏藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，自行制定目錄難度極大。此次《商保創(chuàng)新藥目錄》的制定相當(dāng)于為保險(xiǎn)行業(yè)提供了一份官方背書的、高質(zhì)量的“藥品池”，極大地降低了產(chǎn)品開發(fā)的準(zhǔn)入門檻和信息不對(duì)稱風(fēng)險(xiǎn)。

　　對(duì)于消費(fèi)者而言，這一政策不僅夯實(shí)了基礎(chǔ)用藥的保障底線，更使得此前因價(jià)格高昂而難以企及的百萬(wàn)級(jí)CAR-T療法、前沿阿爾茨海默病藥物等高值創(chuàng)新藥，有了實(shí)質(zhì)性的支付解決方案。

　　承接醫(yī)?！耙绯觥眲?chuàng)新藥支付需求

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥商業(yè)化面臨著“進(jìn)院難、支付難”的結(jié)構(gòu)性困境，尤其是高值創(chuàng)新藥，常常受限于基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ欢y以納入報(bào)銷范圍。此次政策組合拳的核心邏輯，在于通過(guò)明確的分工，厘清了政府與市場(chǎng)的支付邊界。

　　對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格在接受采訪時(shí)指出，《商保創(chuàng)新藥目錄》聚焦超出基本醫(yī)保保障范圍、但臨床價(jià)值顯著的創(chuàng)新藥，作為基本醫(yī)保目錄的補(bǔ)充。兩者形成了“醫(yī)保?；?、商保接高端”的分工：基本醫(yī)保覆蓋基礎(chǔ)藥品，商保目錄則滿足多元化、高層次需求，并為創(chuàng)新藥提供“先商保后醫(yī)保”的梯度準(zhǔn)入路徑。

　　具體而言，新版基本醫(yī)保目錄繼續(xù)發(fā)揮“壓艙石”作用。2025年醫(yī)保目錄新增114種藥品，談判/競(jìng)價(jià)成功率高達(dá)88.19%，創(chuàng)下近七年新高。新增藥品中，50種為1類創(chuàng)新藥，重點(diǎn)覆蓋腫瘤、慢性病、罕見(jiàn)病等領(lǐng)域。調(diào)整后的目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，極大地提升了重點(diǎn)領(lǐng)域的用藥保障水平。

　　與此同時(shí)，首版《商保創(chuàng)新藥目錄》則精準(zhǔn)承接了基本醫(yī)?！耙绯觥钡母叨诵枨蟆Ｊ着瘫Ｄ夸浌布{入19種藥品，涵蓋了CAR-T療法、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和戈謝病等罕見(jiàn)病特效藥以及阿爾茨海默病新藥等。這些藥品通常具有價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較大等特點(diǎn)，難以直接納入基本醫(yī)保。該19種藥品不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)及集采可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接。

　　萬(wàn)聯(lián)證券分析指出，這種“雙軌制”設(shè)計(jì)既解決了患者“用不起”好藥的痛點(diǎn)，又為藥企提供了可持續(xù)的創(chuàng)新回報(bào)機(jī)制，是推動(dòng)中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)大引擎。

　　5款百萬(wàn)元CAR-T療法納入《商保創(chuàng)新藥目錄》

　　在消費(fèi)者最為關(guān)注的支付可及性方面，此次《商保創(chuàng)新藥目錄》的最大亮點(diǎn)在于CAR-T療法的全面納入。

　　在過(guò)去幾年的醫(yī)保談判中，CAR-T療法因其高達(dá)百萬(wàn)元的單針價(jià)格，始終無(wú)法突破基本醫(yī)保“50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)”的隱形價(jià)格天花板。然而，在首版商保目錄中，CAR-T療法迎來(lái)顯著突破，共有5款產(chǎn)品成功入選，在目前國(guó)內(nèi)已上市的8款CAR-T產(chǎn)品中占比過(guò)半。

　　具體來(lái)看，這5款產(chǎn)品分別為復(fù)星凱特的阿基侖賽、藥明巨諾的瑞基奧侖賽、馴鹿生物的伊基奧侖賽、合源生物的納基奧侖賽以及科濟(jì)藥業(yè)的澤沃基奧侖賽。價(jià)格方面，除了合源生物的納基奧侖賽定價(jià)為99.9萬(wàn)元/針外，其余四款定價(jià)均超過(guò)百萬(wàn)元，其中藥明巨諾的瑞基奧侖賽定價(jià)最高，達(dá)129萬(wàn)元/針。

　　中信建投研報(bào)指出，雖然具體的商保協(xié)商價(jià)格尚未公布，但此次集體納入商保目錄，意味著這些“天價(jià)藥”將有機(jī)會(huì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)的賠付進(jìn)入普通家庭的支付能力范圍，有利于更廣泛地覆蓋血液腫瘤患者。

　　除了CAR-T，目錄中還包括了多款填補(bǔ)臨床空白的重磅藥物。

　　在罕見(jiàn)病領(lǐng)域，針對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等兒童高發(fā)罕見(jiàn)病的治療藥物被納入，體現(xiàn)了商保對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)懷；在廣受關(guān)注的阿爾茨海默?。ˋD）領(lǐng)域，禮來(lái)的多奈單抗和衛(wèi)材的侖卡奈單抗兩款剛上市的新藥也成功入選。這兩款A(yù)D藥物此前掛網(wǎng)價(jià)分別為分別為每瓶5500元（20ml：350mg）和2508元（2ml：200mg），納入商保后，將極大地減輕長(zhǎng)期慢病管理的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　值得注意的是，此次入選《商保創(chuàng)新藥目錄》的藥品大多來(lái)自國(guó)內(nèi)外頭部創(chuàng)新藥企。19種藥品中，進(jìn)口藥10款，國(guó)產(chǎn)藥9款。其中，百濟(jì)神州的兩款先進(jìn)療法藥物成為首批“嘗鮮者”，包括中國(guó)首個(gè)獲批用于HER2陽(yáng)性膽道癌的雙抗靶向藥物百赫安。此外，恒瑞醫(yī)藥、君實(shí)生物等本土創(chuàng)新藥企的多款產(chǎn)品也通過(guò)新版國(guó)家醫(yī)保目錄或商保目錄實(shí)現(xiàn)了支付端的覆蓋。

　　交銀國(guó)際研報(bào)分析認(rèn)為，更多新藥進(jìn)入目錄有助于提升臨床用藥水平及行業(yè)整體研發(fā)回報(bào)率。特別是對(duì)于百濟(jì)神州、信達(dá)生物、康方生物等擁有豐富管線的頭部創(chuàng)新藥企，商保資金的引入將為其產(chǎn)品放量提供重要的增量資金。

　　惠民保與中端醫(yī)療險(xiǎn)雙向擴(kuò)容

　　對(duì)于消費(fèi)者而言，“雙目錄”并非割裂的存在，而是一個(gè)有機(jī)銜接的整體。

　　資深從業(yè)者邁倫分析認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄之間是“錯(cuò)位”與“補(bǔ)充”的關(guān)系。由于創(chuàng)新藥“新、貴、風(fēng)險(xiǎn)大”的特點(diǎn)，直接納入基本醫(yī)?？赡苡绊懟鸬墓叫耘c覆蓋面，因此由商保先行覆蓋是符合邏輯的制度安排。

　　這種“梯度支付”機(jī)制對(duì)消費(fèi)者意味著什么？

　　龍格解釋道，商保將從邊緣補(bǔ)充逐步成為核心支付方之一，通過(guò)梯度支付（創(chuàng)新藥先由商保覆蓋，再逐步納入醫(yī)保）與基本醫(yī)保形成協(xié)同。這也意味著，患者在獲取最新療法時(shí)，將不再面臨“要么全額自費(fèi)，要么放棄治療”的二選一困境，而是能夠通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)獲得支付支持。

　　目前，隨著政策閘門的打開，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在加速調(diào)整產(chǎn)品策略，擴(kuò)容特藥清單以承接日益增長(zhǎng)的創(chuàng)新藥支付需求。在實(shí)際操作層面，險(xiǎn)企的動(dòng)作或?qū)Ⅲw現(xiàn)在普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）的特藥目錄升級(jí)，以及中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任延伸兩個(gè)維度。

　　在惠民保領(lǐng)域，特藥目錄的擴(kuò)容已成為各地產(chǎn)品迭代的主要趨勢(shì)。以2024年多地發(fā)布的惠民保產(chǎn)品為例，其特藥目錄普遍涵蓋了數(shù)十種甚至上百種高值腫瘤藥和罕見(jiàn)病用藥。然而，此前由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地的特藥目錄千差萬(wàn)別。

　　邁倫指出，由于惠民保本身具有很強(qiáng)的普惠色彩，且現(xiàn)有產(chǎn)品多已包含特藥責(zé)任，《商保創(chuàng)新藥目錄》發(fā)布后，保險(xiǎn)公司目前可能最直接的是把商保創(chuàng)新藥目錄納入惠民保。

　　在中高端醫(yī)療險(xiǎn)方面，此次入選《商保創(chuàng)新藥目錄》的CAR-T療法，此前已是部分百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的“招牌”保障項(xiàng)目，但往往作為增值服務(wù)或可選責(zé)任存在。隨著5款國(guó)產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品全部入選商保目錄，這一昂貴療法有望成為中高端醫(yī)療險(xiǎn)的“標(biāo)配”。

　　“最后一公里”挑戰(zhàn)仍在

　　在消費(fèi)者實(shí)際獲得感的層面，仍有“最后一公里”的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)需要克服。

　　首先是“買得到”的問(wèn)題。即使藥品進(jìn)入了商保目錄，醫(yī)院是否進(jìn)藥仍是關(guān)鍵。邁倫指出，雖然政策層面有“三除外”支持（不納入藥占比等考核），但醫(yī)院引入高價(jià)藥仍需承擔(dān)倉(cāng)儲(chǔ)成本和資金占用成本，因此醫(yī)院可能缺乏進(jìn)藥動(dòng)力。

　　其次是“賠得快”的問(wèn)題。傳統(tǒng)的商保理賠往往需要患者先全額墊付，再收集單據(jù)報(bào)銷，對(duì)于動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)的創(chuàng)新藥，墊資壓力巨大。為此，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，在個(gè)人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商?！币徽臼角宸纸Y(jié)算服務(wù)。

　　龍格表示，通過(guò)數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算能簡(jiǎn)化理賠流程，提升患者體驗(yàn)，推動(dòng)商保從“事后賠付”轉(zhuǎn)向“全程服務(wù)”。

　　但在實(shí)際操作中，目前的數(shù)據(jù)共享仍存在“可用不可見(jiàn)”的黑箱問(wèn)題。邁倫透露，如果理賠算法不透明，當(dāng)客戶對(duì)賠付金額有疑問(wèn)時(shí)，保險(xiǎn)公司因無(wú)法獲取底層數(shù)據(jù)將難以解釋，這可能影響消費(fèi)者的信任度。

　　最后是“保得起”的問(wèn)題。隨著高風(fēng)險(xiǎn)藥品的納入，保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率可能飆升。邁倫警告，此前某地惠民保納入阿爾茨海默病藥物后賠付率超過(guò)200%，存在極高的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)（即帶病投保）。這可能導(dǎo)致未來(lái)的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格上漲，或者設(shè)置更嚴(yán)格的核保門檻，消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)需更加關(guān)注條款細(xì)節(jié)。

　　盡管解決這些“最后一公里”的挑戰(zhàn)需要多方在制度、技術(shù)與運(yùn)營(yíng)上持續(xù)磨合與突破，但一個(gè)清晰的共識(shí)是，構(gòu)建“醫(yī)保?；尽⑸瘫＝痈叨恕倍鄬哟吾t(yī)療保障支付框架的關(guān)鍵拼圖正逐步就位。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，2025年醫(yī)保目錄與首版《商保創(chuàng)新藥目錄》的實(shí)施是國(guó)家在應(yīng)對(duì)人口老齡化、疾病譜變化及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步挑戰(zhàn)下的重要調(diào)整。對(duì)每一個(gè)中國(guó)家庭而言，這一變革的意義在于，面對(duì)疾病，無(wú)論是常見(jiàn)病還是疑難重癥，無(wú)論是使用常規(guī)藥物還是世界最前沿的療法，都能在多層次的醫(yī)療保障體系中找到對(duì)應(yīng)的支付方案，從而最大程度地避免因病致貧、因病返貧，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。

（文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）

(原標(biāo)題：創(chuàng)新藥保障“最后一公里”待解：買得到、賠得快、保得起)

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